L-006 Árekstur og afstunga

UPPLÝSINGAR UM TILKYNNANDA:

1. Á hvaða lögreglustöð er þessi tilkynning lögð inn? Á Hverfisgötu - Stöð 1Í Hafnarfirði - Stöð 2Í Kópavogi - Stöð 3Á Vínlandsleið - Stöð 4
2. Nafn:
3. Netfang:
   Kennitala:
   Heimilisfang:
4. Póstnúmer:
   Símanúmer:

ATHUGIÐ:

Vitni er skylt, að viðlagðri refsiábyrgð að skýra satt og rétt frá og draga ekkert undan sem varðar málið

1. Tilkynnandi hefur lesið og skilið

   1. Já
   2. Nei

VETTVANGUR/TÍMI:

Ætlaður vettvangur og tími óhapps

1. Dagsetning atviks:
   Ef tími er ekki vitaður þá verður að áætla tímann.
2. Tími frá:
3. Tími til:
4. Hvar gerðist óhappið:
   Götuheiti, póstnúmer, sveitarfélag
5. Gata:
6. Húsnúmer:
7. Póstnúmer:
8. Sveitarfélag:

UPPLÝSINGAR UM BIFREIÐ TILKYNNANDA/ TJÓNÞOLA

1. Skráningarnúmer:
   Verksmiðjuheiti:
   Tegund:
2. Litur:
   Annað:
3. Tryggingafélag: SjóváVÍSVörðurTM - TryggingamiðstöðinAlþjóðlegar bifreiðatryggingar á ÍslandiAnnað
   Ef annað, hvað?

UPPLÝSINGAR UM TJÓN Á BIFREIÐ TILKYNNANDA/TJÓNÞOLA

1. Hæð (sm) skemmdar á bifreið:
2. Litur í skemmd á bifreið tilkynnanda/tjónþola:
3. Nánari lýsing á tjóni og annað sem tilkynnandi/tjónþoli vill koma á framfæri:
4. Staðsetning tjóns/ákomu á bifreið tilkynnanda/tjónþola: 123456789

5.  

   

   

UPPLÝSINGAR UM MEINTAN TJÓNVALD

1. Tilkynnandi/tjónþoli hefur engar upplýsingar:
2. Er bílnúmer tjónvalds þekkt ?

   1. Já
   2. Nei
3. Skráningarnúmer:
   Verksmiðuheiti:
   Tegund:
4. Litur:
   Annað:
5. Tryggingarfélag: SjóváVÍSVörðurTM - TryggingamiðstöðinAlþjóðlegar bifreiðatryggingar á ÍslandiAnnað
   Ef annað, hvað?
6. Hefur tjónþoli reynt að hafa sjálfur uppá tjónvaldi? Já, ég hef reyntNei, ég hef ekki reynt

UPPLÝSINGAR UM TJÓN Á BIFREIÐ MEINTS TJÓNVALDS

1. Hæð (sm) skemmdar á bifreið:
   Litur í skemmd á bifreið:
   Lýsing á ökumanni: KonaKarlÓvíst
2. Aldur ökumanns:

3. 

4. Staðsetning tjóns/ákomu á bifreið tjónvalds 123456789
   Aðrar upplýsingar:
5. Ljósmyndir:

   Hægt er að senda ljósmyndir af skemmdum eða af vettvangi, á netfangið kaerumottaka@lrh.is