L-001 Stolið reiðhjól

UPPLÝSINGAR UM TILKYNNANDA

1. Á hvaða lögreglustöð er þessi tilkynning lögð inn? Á Hverfisgötu - Stöð 1Í Hafnarfirði - Stöð 2Í Kópavogi - Stöð 3Á Vínlandsleið - Stöð 4
2. Ef ákveðinn aðili er grunaður um verknaðinn þá vinsamlega skoðaðu:

   http://www.logreglan.is/logreglan/umdaemin/hofudborgarsvaedi/kaerumottaka/

3. Ég staðfesti hér með að enginn er grunaður um þjófnaðinn

   1. Já

   
   
4. Fullt nafn:
5. Kennitala:
6. Löghemili:
7. Sími:
9. Netfang sendanda:

UPPLÝSINGAR UM VERKNAÐINN/HVARFIÐ

1. ________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Hvenær stolið (dags.):
   Ef tími er ekki vitaður þá verður að áætla tímann, tíminn verður að vera á forminu: kk:mm
3. Frá:
   Til:
4. Hvar gerðist brotið:
   Áríðandi er að þessar upplýsingar séu nákvæmar
5. Gata:
6. Húsnúmer:
7. Póstnúmer:
8. Sveitarfélag:
   Var hjólinu læst ? JáNei
   Hvar var hjólið geymt? Innanhúss,Utanhúss
9. Nánari staðsetning brots:
10. Frekari upplýsingar frá tilkynnanda:

UPPLÝSINGAR UM REIÐHJÓL

1. __________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Framleiðandi
   Undirheiti
   Tegund: FjallahjólBarnahjólGötuhjól (racer)RafmagnsreiðhjólBensínvespaRafmagnsvespa
   Litur:
3. Stellnúmer
4. Dekkjastærð
   Stellstærð:
5. Áætlað verðmæti:
6. Tryggingafélag Alþjóðlegar bifreiðatryggingarSjóváTMTryggingamiðlun Íslands ehf.Vörður tryggingafélagVÍSÓtryggtErlent tryggingafélag

Upplýsingar:

Tilkynnandi nýtur réttarstöðu vitnis. Vitni ber að skýra satt og rétt frá og draga ekkert undan sem máli skiptir. Vísvitandi rangur framburður getur valdið vitni refsiábyrgð. Tilkynnandi krefst refsingar lögum samkvæmt yfir þeim er stal reiðhjólinu og áskilur sér rétt til að leggja síðar fram bótakröfu vegna málsins.

1.  

    

   ________________________________________________________
   Undirskrift tilkynnanda

TIL ÚTFYLLINGAR FYRIR STARFSFÓLK LÖGREGLU

1. Dags móttöku:
2. Móttökustarfsmaður:
3. Annað: