1. Ef ákveðinn aðili er grunaður um verknaðinn þá vinsamlega skoðaðu:

   http://www.logreglan.is/logreglan/umdaemin/hofudborgarsvaedi/kaerumottaka/

2. Ég staðfesti hér með að enginn er grunaður um þjófnaðinn

   1. Já

   
   
   Fullt nafn:
3. Kennitala:
4. Tölvupóstur:
5. Lögheimili:
6. Póstnúmer:
7. Sími:
   Vinnusími:
8. Dvalarstaður:
   Póstnúmer

1. ________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Hvenær stolið (dags.):
   Frá:
   Til:
3. Hvar gerðist brotið:
4. Var hjólinu læst ? JáNei
   Hvar var hjólið geymt? InnanhússUtanhúss
5. Nánari staðsetning brots:
6. Frekari upplýsingar frá tilkynnanda:

1. __________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Framleiðandi
   Undirheiti
   Tegund: FjallahjólBarnahjólGötuhjól (racer)RafmagnsreiðhjólBensínvespaRafmagnsvespa
   Litur:
3. Stellnúmer
4. Dekkjastærð
   Stellstærð:
5. Áætlað verðmæti:
6. Tryggingafélag Alþjóðlegar bifreiðatryggingarSjóváTMTryggingamiðlun Íslands ehf.Vörður tryggingafélagVÍSÓtryggtErlent tryggingafélag

Tilkynnandi nýtur réttarstöðu vitnis. Vitni ber að skýra satt og rétt frá og draga ekkert undan sem máli skiptir. Vísvitandi rangur framburður getur valdið vitni refsiábyrgð. Tilkynnandi krefst refsingar lögum samkvæmt yfir þeim er stal reiðhjólinu og áskilur sér rétt til að leggja síðar fram bótakröfu vegna málsins.

1.  

    

   ________________________________________________________
   Undirskrift tilkynnanda